Une jeune femme caucasienne de 23 ans, qui ne présente aucun antécédent général hormis une contraception orale par oestro-progestatifs, se présente pour une baisse d’acuité visuelle brutale unilatérale de l’œil droit avec sensation de brouillard visuel et douleur à la mobilisation du regard dans le regard vers le haut évoluant depuis 2 jours.

Elle se plaint par ailleurs de paresthésies des membres inférieurs évoluant depuis 5 jours.

L’examen neurologique retrouve des douleurs à type de fourmillements dans les membres inférieurs, une décharge électrique descendant du cou dans la colonne vertébrale lors de la flexion du cou. L’examen moteur est normal. L’examen des paires crâniennes retrouve une diplopie horizontale dans le regard à droite. Il n’y a pas de signes sphinctériens.

L’examen ophtalmologique retrouve une diplopie dans le regard à droite avec un défaut d’adduction de l’œil gauche immobile lorsque l’œil droit est en abduction ; les mouvements de convergence sont conservés.

Acuité visuelle OD : 2 /10 avec une correction de - 3

Acuité visuelle OG : 10/10 avec une correction de - 3

 

1°) Quel diagnostic suspectez-vous ? Justifiez votre diagnostic.
2°) Quelles sont les étiologies ophtalmologiques à discuter devant cette baisse d’acuité visuelle partielle, unilatérale et brutale sur un oeil blanc et indolore ?

3°) Que vous attendez-vous à retrouver au fond d’œil de l’œil droit de cette patiente ?

4°) Comment complétez-vous votre bilan ophtalmologique et qu’en attendez-vous ?

5°) Comment pouvez-vous étayer ce diagnostic par ailleurs ?

6°) Quel traitement proposez-vous initialement ?
7°) En dehors du traitement médical de l’épisode aigu, quelles mesures et quels conseils pouvez-vous donner à la patiente ?
8°) La patiente vous demande si elle peut avoir une grossesse. Que lui répondez-vous ?9°) Après 4 jours d’hospitalisation, on vous apporte un ECBU réalisé la veille retrouvant 3. 10⁵ E .Coli/mm³ et 4.10⁵ GB/mm³. Cet ECBU a été réalisé sur sonde urinaire (posée à Jo sans raison apparente), l’ECBU d’entrée étant normal. La patiente se plaint de brûlures mictionnelles et d’un fébricule à 38. 3 °C. Que suspectez-vous et que proposez-vous ? 
10°) Quels sont les moyens de prévention de ces infections urinaires sur sonde ?

 

QUESTION N°6 : 10 points

QUESTION N°7 : 10 points

QUESTION N°8 : 6 points

QUESTION N°9 : 10 points

 

QUESTION N°10 : 10 points

2 NC 2 NC 2 2 NC NC 2 NC 2	QUESTION N°1 : 12 points  Névrite optique rétro-bulbaire (NORB) De l’oeil droit BAV unilatérale brutale importante   Douleurs à la mobilisation du globe  probablement dans le cadre d’une poussée inaugurale de SEP : Terrain : femme jeune caucasienne   Signes neurologiques sensitifs  :  Paresthésies des membres inférieurs   Signe de Lhermitte  Signes atteinte tronc cérébral  Probable ophtalmoplégie inter-nucléaire par atteinte de la bandelette longitudinale postérieure
NC   NC   NC   2   2 NC NC NC   2 NC	QUESTION N°2 : 6 points « Toujours réfléchir de la cornée au cerveau ! » Segment antérieur : aucune étiologie possible car OD BLANC ET INDOLORE Cristallin  : aucune étiologie possible car BAV brutale et unilatérale (la cataracte est indolore et le plus souvent bilatérale) Vitré : Hémorragie vitréenne minime ( rare)  Macula : OVCR ou OBVR avec atteinte maculaire (favorisée par la contraception orale) Décollement de rétine avec atteinte maculaire (favorisée ici par la myopie)   Toxoplasmose maculaire Chorio-rétinite séreuse et centrale  Diabète, maculopathie aux anti-paludéens de synthèse mais aucun atcd chez cette patiente.   Nerf optique : NORB +++++ : SEP, Ethambutol, carence en B1, OH, Tabac  Névrite optique inflammatoire : Behcet, méningite, foyer infectieux ORL ...
4	QUESTION N°3 : 4 points Normal  « le patient et l’ophtalmologiste ne voient rien » Remarque : en cas de localisation très antérieure de la névrite, on peut observer un œdème papillaire mais « classiquement » le FO est normal.
2 2 2 NC NC 2 NC 2	QUESTION N°4 : 10 points Vision des couleurs :   Dyschromatopsie d’axe rouge-vert  Champ visuel :  scotome central ou caeco-central ERG normal  PEV altérés ++++++++++++++++++ :   allongement des latences avec amplitude normale Test de Lancaster pour documenter la diplopie.
4 +         2 NC NC 2 NC NC NC NC 2 2   2 2 NC 2   2   2 NC NC NC NC NC     NC	QUESTION N°5 : 22 points Interrogatoire :  ATCD dans le temps et l’espace de poussées (BAV, paralysies, paresthésies...) : au moins 2 poussés séparées d’un mois sont nécessaires Si absence « interrogatoire ou recherche de poussées dans le temps et l’espace » : Zéro à la question   IRM cérébrale et de la moelle épinière : Dissociation radio-clinique  atteintes du SNC : Au moins 2 lésions dans la substance blanche d’ages différents Hypodenses en T1  Hyperdenses en T2 ,  prenant le gadolinium pour les plaques datant de moins de 3 mois   sus et sous-tentorielles   péri ventriculaires.   Ponction lombaire : Peut être normale ++++ Pléïocytose lymphocytaire ( < 50 éléments/ mm3 ) Hypergammaglobulinémie oligoclonale ( > 12 % de la protéinorrachie mais < 1 g/l )    Potentiels évoqués auditifs et somesthésiques   Diagnostic différentiel :  Sérologies VIH 1 et 2 Sérologie HTLV 1 Radio de thorax, enzyme de conversion, calcémie, IDR à la tuberculine  sérologies de Lyme    TPHA-VDRL  FAN, Anticorps anti DNA natifs...  Si absence recherche diagnostic différentiel ou autre cause : Zéro à la question LA SEP EST UN DIAGNOSTIC D’ELIMINATION ECBU pour rechercher une infection urinaire ayant déclenché la poussée