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Dossier n°1 : dossier de pneumologie

Un patient de 28 ans vient à votre consultation de pneumologie, se plaignant d’une dyspnée d’effort et d’une toux depuis plusieurs semaines. Ce patient, tabagique à 1 paq./j depuis 8 ans, a présenté dans l’enfance un eczéma, et se plaint « depuis toujours » d’un écoulement nasal clair épisodique. L’examen clinique est sans particularité.

1 ) Vous suspectez un asthme ; les EFR (épreuves fonctionnelles respiratoires) montrent :

VEMS = 2600 ml (= 75% de la valeur théorique),

CV = 3800 ml (= 95% théorique.),

VR = 2400 ml (= 152% théorique)

Comment interprétez‑vous ces EFR ? Cela confirme‑t‑il votre diagnostic (précisez) ?

2 ) Si celles‑ci avaient été parfaitement normales, qu’auriez‑vous fait ?

3 ) Citez les 3 étiologies « non pneumologiques » les plus fréquentes de toux chronique.

4 ) Quel bilan allergologique vous paraît utile ?

5 ) L’interrogatoire vous apprend que les symptômes d’asthme sont quotidiens chez ce patient, affectant souvent ses activités et même son sommeil. Compte tenu de ceci et du résultat des EFR, comment « classez »‑vous la sévérité de son asthme ? Quelles sont les bases de votre traitement ?

6 ) Quelques mois plus tard, le patient est amené aux urgences de l’hôpital pour une crise apparue depuis quelques heures, n’ayant pas cédé sous béta‑2‑mimétiques inhalés (plus de 20 bouffées) puis sous‑cutanés (injectés au domicile du patient). Le peak‑flow à l’arrivée est à 80 l/mn. Comment qualifiez‑vous cette crise ? Quels autres signes de gravité doit rechercher le médecin des urgences (qui ne connaît pas le patient) ?

7 ) Quelle doit en être la prise en charge thérapeutique ?

8 ) Finalement, le patient s’aggrave rapidement et est intubé à la suite d’un arrêt respiratoire. Au 3ème jour de ventilation, il présente une fièvre à 38,5°C, une dégradation de l’hématose, et des opacités alvéolaires dans le parenchyme pulmonaire gauche. Quel diagnostic évoquez‑vous, et comment le confirmer ? Quelle(s) mesure(s) devra(devront) être associée(s) au traitement ?

9 ) Vous conseillez au patient un arrêt définitif du tabac. Quels sont les aides pharmacologiques utiles, et pour quelle durée ? Quelles sont les aides non pharmacologiques également envisageables ?

CORRECTION

1 + 1 1 + 1 1 1 + 1 + 1 1 1 1 + 1 1	QUESTION N°1 : 13 points Rapport de Tiffeneau = 68% < 70% et VEMS < 80% théo donc trouble ventilatoire obstructif CPT = VR + CV = 110% donc distension thoracique L’asthme n’est qu’une des causes possibles Donc test de réversibilité aux bronchodilatateurs (béta2+, 2 à 4 bouffées) : positif si le VEMS augmente de + de 12% de sa valeur théorique (et au moins 200 ml), confirmant alors l’asthme
1 + 1 1 + 1 1 1	QUESTION N°2 : 6 points Test de provocation (ou hyperréactivité) bronchique non spécifique (ex : métacholine dose croissante) Mesure de la PD20‑VEMS = dose de métacholine abaissant le VEMS de 20% par rapport à sa valeur initiale (pathologique si < 1600 microg)
2 2 2	QUESTION N°3 : 6 points Reflux gastro‑oesophagien causes ORL (sinusite, etc.), toux sine materia
2 2 2 2	QUESTION N°4 : 8 points NFS (éosinophilie) tests épi cutanés puis IgE spécifiques dirigées (RAST) ou tests multiallergènes (type Cla 30)
1 + 1 + 1 1 1 1 1 1 x 4 1 + 1 1 1 + 1 1 1 1	QUESTION N°5 : 19 points « palier 3 » = asthme persistant - modéré Education +++ (compréhension, prise des sprays...) Arrêt tabac Eviction des allergènes Traitement de fond corticoïdes - inhalés - 500 à 1000 microg x 2/j - rincer la bouche +/‑ bronchodilatateurs - longue action - inhalés x 2 /j surveillance DEP bronchodilatateur inhalé d’action rapide - à prendre en cas de symptôme – ou avant l’effort kiné respiratoire éradication des foyers infectieux
1 x 3 1 1 1 1 1 1 1 x 3 1 + 1 1	QUESTION N°6 : 15 points Asthme - aigu - grave - car : Crise actuelle non cédée après béta2mimétiques spray et sous‑cutanés DEP < 150 l/mn Autres, à rechercher : Antécédents d’hospitalisation, notamment en réa, voire de ventilation assistée ou encore arrêt cardio‑respiratoire rattrapé Crises de + en + fréquentes prise répétée de béta2mimétiques Pouls > 120/mn, fréquence respiratoire > 30/mn, pouls paradoxal Agitation et angoisse importante Retentissement social
1 + 1 + 1 1 + 1 1 1 + 1 1 1 1 1 1	QUESTION N°7 : 13 points URGENCE ; hospitalisation - en USI O2 : 4‑61/mn - adapté à la gazométrie de contrôle Perfusion : G5 2 l/j + KC1 Solumédrol - 60mg IVL x 2 à 3/j Aérosols bronchodilatateurs (bricanyl +/‑ atrovent) répéter toutes les 20 mn jusqu’à amélioration puis 6/j (si besoin : ajouter béta2+ IVSE, sous scope) Kiné après amélioration initiale Surveillance : pouls‑TA, FR, auscultation, DEP, scope, SaO2 ; GDSA, iono, RP
1 + 1 + 1 1 1 + 1 1 1 1 1	QUESTION N°8 : 10 points Pneumopathie - bactérienne - nosocomiale car survenant plus de 48 heures après l’admission Fibroscopie bronchique - pour prélèvement bactériologique – avec culture quantitative : LBA : > 10p4 CFU/ml (et examen direct) ou brosse bronchique : : > 10p3 CFU/ml ou aspiration bronchique : > 10p6 CFU/ml) Antigène soluble urinaire de la légionnelle Mesures d’isolement septique adaptées au germe en cause
1 + 1 1 1 1 1 1 1 1 + 1	QUESTION N°9 : 10 points Dérivés nicotiniques, à proposer d’autant que le test de Fagerstrom est > 4 : patch quotidien ou gommes à la demande à doses dégressives sur 3 mois Bupropion (Zyban LP 150) (1) : l/j x 1 semaine, puis l cp x 2/j (espacés de 12 heures) x 8 semaines en arrêtant le tabac pendant la 2ème semaine (contre-indiqué en cas d’épilepsie notamment) Autres : soutien psychologique, thérapie cognitivo‑comportementale

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Autres : soutien psychologique, thérapie cognitivo‑comportementale