ANEMF - Dossier n°4 : dossier de cancérologie -

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Dossier n°4 : dossier de cancérologie

Vous êtes appelé dans le service de médecine interne pour un avis à propos de Mme C, 56 ans.

Elle a présenté une symptomatologie de sciatique, résistante à un traitement médical bien conduit. Son médecin traitant a donc fait pratiquer un bilan radiographique mettant en évidence une lésion ostéolytique et ostéocondensante de toute l’aile iliaque gauche. La patiente a bénéficié d’une biopsie chirurgicale, le compte-rendu anatomopathologique conclue à une métastase osseuse d’un adénocarcinome.

Elle n’a pas d’antécédents particulier en dehors d’un tabagisme à 36 paquets année et d’une HTA non traitée.

La douleur a été rapidement résistante aux antalgiques de palier II et entraîne une impotence fonctionnelle totale. La patiente est hospitalisée et traitée avec une pompe à morphine et des AINS, mais elle souffre encore.

1°) Quels sont les 5 cancers les plus fréquents chez la femme ?

2°) Il s’agit d’une métastase osseuse sans primitif connu. Qu’allez-vous rechercher à l’examen clinique pour vous aider dans votre recherche étiologique ?

3°) Un premier bilan a été fait : la radiographie de thorax met en évidence une opacité unique de 5cm du lobe supérieur droit, pas d’anomalie du bilan hépatique et de la fonction rénale. Vous évoquez une tumeur primitive pulmonaire. Quel bilan para-clinique demandez-vous et dans quel but ?

4°) Le scanner montre des métastases hépatiques, il n’y a pas d’autre foyer osseux. Vous êtes rappelé car la patiente présente une confusion avec hallucinations. Vous la trouver cohérente mais ralentie et critiquant ses hallucinations. Quelles sont les hypothèses diagnostiques pour cette confusion ?

5°) Il s’agit finalement d’un surdosage à la morphine. La prescription de morphine n’a pas été modifiée. Quelle est votre première hypothèse pour expliquer ce surdosage ?

6°) Comment allez-vous soulager cette patiente sans utiliser de morphine ?

7°) Comment allez-vous traiter la tumeur de cette patiente ?

8°) Quels bénéfices attendez-vous de la chimiothérapie ?

9°) Doit-elle arrêter de fumer ?

CORRECTION

2 2 2 2 2 NC	QUESTION N°1 : 10 points Sein (34%) : 37 200 cas Colon-rectum : (15%) : 16 200 cas Endomètre (5%) : 5 100 cas Ovaire (4%) : 4 200 cas Col utérin (4%) : 4 100 cas Poumon (3,5%) : 3 800 cas Chiffre de l’année 2000 en France.
3 3 3 3 3 NC	QUESTION N°2 : 15 points Palpation mammaire et aires axillaires Palpation abdominale à la recherche d’une masse profonde, d’une ascite, d’un contact lombaire TR et TV à la recherche d’une masse pelvienne, d’une masse rectale Auscultation pulmonaire à la recherche d’un foyer, d’une pleurésie. Palpation de la thyroïde Palpation de toutes les aires ganglionnaires
2 NC 2 2 + 2 2 NC	QUESTION N°3 : 10 points Confirmer le diagnostic : fibroscopie pulmonaire avec biopsies étagées et examen anatomopathologique. Pas de bilan d’opérabilité chez cette patiente déjà métastatique Le bilan d’extension peut être minime car il ne changera pas l’attitude thérapeutique (cancer du poumon stade IV). Il permettra d’évaluer l’efficacité de la chimiothérapie et suivre l’évolution de la maladie : scintigraphie osseuse à la recherche d’autres localisations osseuses non symptomatiques scanner thoracique et abdomino-pelvien pour le bilan d’extension loco-régional et à la recherche de localisations hépatiques et surrénaliennes Bilan biologique : calcémie (risque d’hypercalcémie liée aux métastases osseuses) et NFS (préthérapeutique)
5 5 5 NC NC NC NC	QUESTION N°4 : 15 points Surdosage en morphine Hypercalcémie (métastases osseuse) Métastases cérébrales Hyponatrémie par SIADH Hypoglycémie Globe vésical Délirium Tremens
5 5	QUESTION N°5 : 10 points Surdosage sur insuffisance rénale aigu Secondaire à l’injection d’iode Chez une patiente traitée par AINS et souffrant d’HTA.
NC 5 5 NC 5 NC	QUESTION N°6 : 15 points La patiente est résistante aux antalgiques de pallier 2. Utilisation d’un antalgique de palier 3 à élimination hépatique Par exemple le fentanyl Utilisation de co-analgésiques : biphosphonates Les AINS peuvent être remplacés provisoirement par des corticoïdes Radiothérapie de la hanche gauche à visée antalgique Discuter secondairement une prise en charge chirurgicale si l’impotence fonctionnelle reste importante.
5 5 NC NC NC	QUESTION N°7 : 10 points Chimiothérapie avec sel de platine Prise en charge à 100% Surveillance régulière avec évaluation Radiothérapie hanche gauche aura également une action carcinologique
5 5	QUESTION N°8 : 10 points Augmenter la survie Améliorer la qualité de vie Par exemple par effet antalgique
5	QUESTION N°9 : 5 points Non, seulement si elle le souhaite. Il faut chercher à améliorer la qualité de vie des patients métastatiques (survie moyenne : 10 mois, arrêter de fumer n’améliorerait pas son pronostic).

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