CORRECTION DOSSIER N°1

 

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QUESTION N°1 : 12 points

Névrite optique rétro-bulbaire (NORB) 

 

de l’œil droit :  

BAV unilatérale brutale importante   

Douleurs à la mobilisation du globe  

probablement dans le cadre d’une poussée inaugurale de SEP :

Terrain : femme jeune caucasienne   

Signes neurologiques sensitifs  : 

Paresthésies des membres inférieurs   

Signe de Lhermitte  

Signes atteinte tronc cérébral 

Probable ophtalmoplégie inter-nucléaire par atteinte de la bandelette longitudinale postérieure

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QUESTION N°2 : 6 points

 

« Toujours réfléchir de la cornée au cerveau ! »

Segment antérieur : aucune étiologie possible car OD BLANC ET INDOLORE

Cristallin  : aucune étiologie possible car BAV brutale et unilatérale (la cataracte est indolore et le plus souvent bilatérale)

Vitré : Hémorragie vitréenne minime ( rare)  

Macula :

OVCR ou OBVR avec atteinte maculaire (favorisée par la

contraception orale)

Décollement de rétine avec atteinte maculaire ( favorisée ici par la myopie)

 

Toxoplasmose maculaire

Chorio-rétinite séreuse et centrale  

Diabète, maculopathie aux anti-paludéens de synthèse mais aucun atcd chez cette patiente. 

Nerf optique :

NORB +++++ : SEP, Ethambutol, carence en B1, OH, Tabac 

Névrite optique inflammatoire : Behcet, méningite, foyer infectieux ORL …

4

QUESTION N°3 : 4 points

 

Normal  

« le patient et l’ophtalmologiste ne voient rien »

Remarque : en cas de localisation très antérieure de la névrite, on peut observer un œdème papillaire mais « classiquement » le FO est normal.

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QUESTION N°4 : 10 points

 

Vision des couleurs : 

Dyschromatopsie d’axe rouge-vert 

Champ visuel :

 scotome central ou caeco-central

ERG normal 

PEV altérés ++++++++++++++++++ :   

allongement des latences avec amplitude normale

Test de Lancaster pour documenter la diplopie.

4 +

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QUESTION N°5 : 22 points

 

Interrogatoire :  

ATCD dans le temps et l’espace de poussées (BAV, paralysies, paresthésies…) :

au moins 2 poussés séparées d’un mois sont nécessaires

Si absence « interrogatoire ou recherche de poussées dans le temps et l’espace »ð Zéro à la question

 

IRM cérébrale et de la moelle épinière :

Dissociation radio-clinique 

atteintes du SNC :

Au moins 2 lésions dans la substance blanche

d’ages différents

Hypodenses en T1  

Hyperdenses en T2 , 

prenant le gadolinium pour les plaques datant de moins de 3 mois  

sus et sous-tentorielles  

péri ventriculaires.

Ponction lombaire :

Peut être normale ++++

Pléïocytose lymphocytaire ( < 50 éléments/ mm3 )

Hypergammaglobulinémie oligoclonale ( > 12 % de la protéinorrachie mais < 1 g/l ) 

Potentiels évoqués auditifs et somesthésiques  

Diagnostic différentiel : 

Sérologies VIH 1 et 2

Sérologie HTLV 1

Radio de thorax, enzyme de conversion, calcémie, IDR à la tuberculine 

sérologies de Lyme 

TPHA-VDRL 

FAN, Anticorps anti DNA natifs…  

Si absence recherche diagnostic différentiel ou autre cause ð

Zéro à la question

LA SEP EST UN DIAGNOSTIC D’ELIMINATION

ECBU pour rechercher une infection urinaire ayant déclenché la poussée  

2

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QUESTION N°6 : 10 points

Hospitalisation en urgence  

Corticothérapie :  

3 bolus solumédrol IV 1 g/j les 3 premiers jours  

Relayée par une corticothérapie orale courte dégressive sur 3 semaines  

Mesures associées à la corticothérapie

Pas de corticothérapie au long cours 

Repos au lit 

Traitement facteurs favorisants : fièvre, déshydratation, infection urinaire  

Surveillance.

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QUESTION N°7 : 10 points

Aide médico-sociale

Prise en charge à 100 % 

Arrêt de travail  

Reclassement professionnel si pathologie trop invalidante  

Soutien psychologique

Education :

Eviter les efforts physiques très importants  

Eviter la chaleur 

Conseiller les bains froids

Kinésithérapie si apparition de signes moteurs invalidants  

Régime normal en dehors des poussées 

2

2

2

NC

QUESTION N°8 : 6 points

La grossesse ne modifie pas le cours de la maladie mais :   

Diminution des poussées pdt la grossesse  

Augmentation des poussées en post-partum ( premier trimestre ++) 

Allaitement non contre-indiqué

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2 +

2

2

QUESTION N°9 : 10 points

Infection urinaire à E. Coli  

Nosocomiale 

Symptomatique  

Ablation Sonde Urinaire (Si oubli ablation sonde urinaire ð Zéro à la question)

Traitement par fluoro-quinolones p.o.

pendant 10 jours  

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2

QUESTION N°10 : 10 points

Limiter les indications du sondage

Règles générales d’hygiène à respecter lors de la pose

Pose aseptique de la sonde  

Système de drainage clos, à respecter impérativement

Toilette génitale douce biquotidienne, péri-anale après chaque selle. 

Examen clinique régulier

Boissons abondantes  

Changer l’ensemble sonde-système si l’écoulement est défectueux, si une

infection urinaire est confirmée, si le sac est détérioré.  

1 + 1

1 + 1

1

1 + 1 + 1

1

1

1 + 1

1

QUESTION N°1 : 13 points

Rapport de Tiffeneau = 68% < 70%

et VEMS < 80% théo

donc trouble ventilatoire obstructif

CPT = VR + CV = 110%

donc distension thoracique

L’asthme n’est qu’une des causes possibles

Donc test de réversibilité aux bronchodilatateurs (béta2+, 2 à 4 bouffées) :

positif si le VEMS augmente de + de 12% de sa valeur théorique (et au moins 200 ml), confirmant alors l’asthme 

1 + 1

1 + 1

1

1

QUESTION N°2 : 6 points

Test de provocation (ou hyperréactivité) bronchique

non spécifique (ex : métacholine dose croissante)

Mesure de la PD20‑VEMS = dose de métacholine abaissant le VEMS de 20% par rapport à sa valeur initiale (pathologique si < 1600 microg)

2

2

2

QUESTION N°3 : 6 points

Reflux gastro‑oesophagien

causes ORL (sinusite, etc.),

toux sine materia

2

2

2

2

QUESTION N°4 : 8 points

NFS (éosinophilie)

tests épi cutanés

puis IgE spécifiques dirigées (RAST)

ou tests multiallergènes (type Cla 30)

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1

1

1

1

1 x 4

1 + 1

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1 + 1

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QUESTION N°5 : 19 points

« palier 3 » = asthme persistant - modéré

Education +++ (compréhension, prise des sprays...)

Arrêt tabac

Eviction des allergènes

Traitement de fond

corticoïdes - inhalés - 500 à 1000 microg x 2/j - rincer la bouche

+/‑ bronchodilatateurs - longue action - inhalés x 2 /j

surveillance DEP

bronchodilatateur inhalé d’action rapide - à prendre en cas de symptôme –

ou avant l’effort

kiné respiratoire

éradication des foyers infectieux

1 x 3

1

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1

1

1

1

1 x 3

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QUESTION N°6 : 15 points

Asthme - aigu - grave - car :

Crise actuelle non cédée après béta2mimétiques spray et sous‑cutanés

DEP < 150 l/mn

Autres, à rechercher :

Antécédents d’hospitalisation, notamment en réa,

voire de ventilation assistée ou encore arrêt cardio‑respiratoire rattrapé

Crises de + en + fréquentes

prise répétée de béta2mimétiques

Pouls > 120/mn, fréquence respiratoire > 30/mn, pouls paradoxal 

Agitation et angoisse importante

Retentissement social

1 + 1 + 1

1 + 1

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1 + 1

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QUESTION N°7 : 13 points

URGENCE ; hospitalisation - en USI

O2 : 4‑61/mn - adapté à la gazométrie de contrôle

Perfusion : G5 2 l/j + KC1

Solumédrol - 60mg IVL x 2 à 3/j

Aérosols bronchodilatateurs (bricanyl +/‑ atrovent)

répéter toutes les 20 mn jusqu’à amélioration

puis 6/j (si besoin : ajouter béta2+ IVSE, sous scope)

Kiné après amélioration initiale

Surveillance : pouls‑TA, FR, auscultation, DEP, scope, SaO2 ; GDSA, iono, RP

1 + 1 + 1

1

1 + 1

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1

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QUESTION N°8 : 10 points

Pneumopathie - bactérienne - nosocomiale

car survenant plus de 48 heures après l’admission

Fibroscopie bronchique - pour prélèvement bactériologique –

avec culture quantitative :

LBA : > 10p4 CFU/ml (et examen direct)

ou brosse bronchique : : > 10p3 CFU/ml

ou aspiration bronchique : > 10p6 CFU/ml)

Antigène soluble urinaire de la légionnelle

Mesures d’isolement septique adaptées au germe en cause

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QUESTION N°9 : 10 points

Dérivés nicotiniques, à proposer d’autant que le test de Fagerstrom est > 4 :

patch quotidien ou gommes à la demande

à doses dégressives sur 3 mois

Bupropion (Zyban LP 150) (1) : l/j x 1 semaine, puis l cp x 2/j (espacés de 12 heures) x 8 semaines

en arrêtant le tabac pendant la 2ème semaine

(contre-indiqué en cas d’épilepsie notamment)

Autres : soutien psychologique, thérapie cognitivo‑comportementale