CORRECTION DOSSIER N°1

 

2

NC

2

NC

2

2

NC

NC

2

NC

2

QUESTION N°1 : 12 points

Névrite optique rétro-bulbaire (NORB) 

 

de l’œil droit :  

BAV unilatérale brutale importante   

Douleurs à la mobilisation du globe  

probablement dans le cadre d’une poussée inaugurale de SEP :

Terrain : femme jeune caucasienne   

Signes neurologiques sensitifs  : 

Paresthésies des membres inférieurs   

Signe de Lhermitte  

Signes atteinte tronc cérébral 

Probable ophtalmoplégie inter-nucléaire par atteinte de la bandelette longitudinale postérieure

NC

NC

NC

2

2

NC

NC

NC

2

NC

QUESTION N°2 : 6 points

 

« Toujours réfléchir de la cornée au cerveau ! »

Segment antérieur : aucune étiologie possible car OD BLANC ET INDOLORE

Cristallin  : aucune étiologie possible car BAV brutale et unilatérale (la cataracte est indolore et le plus souvent bilatérale)

Vitré : Hémorragie vitréenne minime ( rare)  

Macula :

OVCR ou OBVR avec atteinte maculaire (favorisée par la

contraception orale)

Décollement de rétine avec atteinte maculaire ( favorisée ici par la myopie)

 

Toxoplasmose maculaire

Chorio-rétinite séreuse et centrale  

Diabète, maculopathie aux anti-paludéens de synthèse mais aucun atcd chez cette patiente. 

Nerf optique :

NORB +++++ : SEP, Ethambutol, carence en B1, OH, Tabac 

Névrite optique inflammatoire : Behcet, méningite, foyer infectieux ORL …

4

QUESTION N°3 : 4 points

 

Normal  

« le patient et l’ophtalmologiste ne voient rien »

Remarque : en cas de localisation très antérieure de la névrite, on peut observer un œdème papillaire mais « classiquement » le FO est normal.

2

2

2

NC

NC

2

NC

2

QUESTION N°4 : 10 points

 

Vision des couleurs : 

Dyschromatopsie d’axe rouge-vert 

Champ visuel :

 scotome central ou caeco-central

ERG normal 

PEV altérés ++++++++++++++++++ :   

allongement des latences avec amplitude normale

Test de Lancaster pour documenter la diplopie.

4 +

2

NC

NC

2

NC

NC
NC

NC

2

2

2

2

NC

2

2

2

NC

NC

NC

NC

NC

NC

QUESTION N°5 : 22 points

 

Interrogatoire :  

ATCD dans le temps et l’espace de poussées (BAV, paralysies, paresthésies…) :

au moins 2 poussés séparées d’un mois sont nécessaires

Si absence « interrogatoire ou recherche de poussées dans le temps et l’espace »ð Zéro à la question

 

IRM cérébrale et de la moelle épinière :

Dissociation radio-clinique 

atteintes du SNC :

Au moins 2 lésions dans la substance blanche

d’ages différents

Hypodenses en T1  

Hyperdenses en T2 , 

prenant le gadolinium pour les plaques datant de moins de 3 mois  

sus et sous-tentorielles  

péri ventriculaires.

Ponction lombaire :

Peut être normale ++++

Pléïocytose lymphocytaire ( < 50 éléments/ mm3 )

Hypergammaglobulinémie oligoclonale ( > 12 % de la protéinorrachie mais < 1 g/l ) 

Potentiels évoqués auditifs et somesthésiques  

Diagnostic différentiel : 

Sérologies VIH 1 et 2

Sérologie HTLV 1

Radio de thorax, enzyme de conversion, calcémie, IDR à la tuberculine 

sérologies de Lyme 

TPHA-VDRL 

FAN, Anticorps anti DNA natifs…  

Si absence recherche diagnostic différentiel ou autre cause ð

Zéro à la question

LA SEP EST UN DIAGNOSTIC D’ELIMINATION

ECBU pour rechercher une infection urinaire ayant déclenché la poussée  

2

2

2

NC

2

NC

NC

2

NC

QUESTION N°6 : 10 points

Hospitalisation en urgence  

Corticothérapie :  

3 bolus solumédrol IV 1 g/j les 3 premiers jours  

Relayée par une corticothérapie orale courte dégressive sur 3 semaines  

Mesures associées à la corticothérapie

Pas de corticothérapie au long cours 

Repos au lit 

Traitement facteurs favorisants : fièvre, déshydratation, infection urinaire  

Surveillance.

2

2

2

NC

2
2

NC
NC
NC
NC
NC

QUESTION N°7 : 10 points

Aide médico-sociale

Prise en charge à 100 % 

Arrêt de travail  

Reclassement professionnel si pathologie trop invalidante  

Soutien psychologique

Education :

Eviter les efforts physiques très importants  

Eviter la chaleur 

Conseiller les bains froids

Kinésithérapie si apparition de signes moteurs invalidants  

Régime normal en dehors des poussées 

2

2

2

NC

QUESTION N°8 : 6 points

La grossesse ne modifie pas le cours de la maladie mais :   

Diminution des poussées pdt la grossesse  

Augmentation des poussées en post-partum ( premier trimestre ++) 

Allaitement non contre-indiqué

NC

2

2

2 +

2

2

QUESTION N°9 : 10 points

Infection urinaire à E. Coli  

Nosocomiale 

Symptomatique  

Ablation Sonde Urinaire (Si oubli ablation sonde urinaire ð Zéro à la question)

Traitement par fluoro-quinolones p.o.

pendant 10 jours  

2

NC

2

2

NC

NC

2

2

QUESTION N°10 : 10 points

Limiter les indications du sondage

Règles générales d’hygiène à respecter lors de la pose

Pose aseptique de la sonde  

Système de drainage clos, à respecter impérativement

Toilette génitale douce biquotidienne, péri-anale après chaque selle. 

Examen clinique régulier

Boissons abondantes  

Changer l’ensemble sonde-système si l’écoulement est défectueux, si une

infection urinaire est confirmée, si le sac est détérioré.  

1 + 1

1 + 1

1

1 + 1 + 1

1

1

1 + 1

1

QUESTION N°1 : 13 points

Rapport de Tiffeneau = 68% < 70%

et VEMS < 80% théo

donc trouble ventilatoire obstructif

CPT = VR + CV = 110%

donc distension thoracique

L’asthme n’est qu’une des causes possibles

Donc test de réversibilité aux bronchodilatateurs (béta2+, 2 à 4 bouffées) :

positif si le VEMS augmente de + de 12% de sa valeur théorique (et au moins 200 ml), confirmant alors l’asthme 

1 + 1

1 + 1

1

1

QUESTION N°2 : 6 points

Test de provocation (ou hyperréactivité) bronchique

non spécifique (ex : métacholine dose croissante)

Mesure de la PD20‑VEMS = dose de métacholine abaissant le VEMS de 20% par rapport à sa valeur initiale (pathologique si < 1600 microg)

2

2

2

QUESTION N°3 : 6 points

Reflux gastro‑oesophagien

causes ORL (sinusite, etc.),

toux sine materia

2

2

2

2

QUESTION N°4 : 8 points

NFS (éosinophilie)

tests épi cutanés

puis IgE spécifiques dirigées (RAST)

ou tests multiallergènes (type Cla 30)

1 + 1 + 1

1

1

1

1

1 x 4

1 + 1

1

1 + 1

1

1

1

QUESTION N°5 : 19 points

« palier 3 » = asthme persistant - modéré

Education +++ (compréhension, prise des sprays...)

Arrêt tabac

Eviction des allergènes

Traitement de fond

corticoïdes - inhalés - 500 à 1000 microg x 2/j - rincer la bouche

+/‑ bronchodilatateurs - longue action - inhalés x 2 /j

surveillance DEP

bronchodilatateur inhalé d’action rapide - à prendre en cas de symptôme –

ou avant l’effort

kiné respiratoire

éradication des foyers infectieux

1 x 3

1

1

1

1

1

1

1 x 3

1 + 1

1

QUESTION N°6 : 15 points

Asthme - aigu - grave - car :

Crise actuelle non cédée après béta2mimétiques spray et sous‑cutanés

DEP < 150 l/mn

Autres, à rechercher :

Antécédents d’hospitalisation, notamment en réa,

voire de ventilation assistée ou encore arrêt cardio‑respiratoire rattrapé

Crises de + en + fréquentes

prise répétée de béta2mimétiques

Pouls > 120/mn, fréquence respiratoire > 30/mn, pouls paradoxal 

Agitation et angoisse importante

Retentissement social

1 + 1 + 1

1 + 1

1

1 + 1

1

1

1

1

1

QUESTION N°7 : 13 points

URGENCE ; hospitalisation - en USI

O2 : 4‑61/mn - adapté à la gazométrie de contrôle

Perfusion : G5 2 l/j + KC1

Solumédrol - 60mg IVL x 2 à 3/j

Aérosols bronchodilatateurs (bricanyl +/‑ atrovent)

répéter toutes les 20 mn jusqu’à amélioration

puis 6/j (si besoin : ajouter béta2+ IVSE, sous scope)

Kiné après amélioration initiale

Surveillance : pouls‑TA, FR, auscultation, DEP, scope, SaO2 ; GDSA, iono, RP

1 + 1 + 1

1

1 + 1

1

1

1

1

QUESTION N°8 : 10 points

Pneumopathie - bactérienne - nosocomiale

car survenant plus de 48 heures après l’admission

Fibroscopie bronchique - pour prélèvement bactériologique –

avec culture quantitative :

LBA : > 10p4 CFU/ml (et examen direct)

ou brosse bronchique : : > 10p3 CFU/ml

ou aspiration bronchique : > 10p6 CFU/ml)

Antigène soluble urinaire de la légionnelle

Mesures d’isolement septique adaptées au germe en cause

1 + 1

1

1

1

1

1

1

1 + 1

QUESTION N°9 : 10 points

Dérivés nicotiniques, à proposer d’autant que le test de Fagerstrom est > 4 :

patch quotidien ou gommes à la demande

à doses dégressives sur 3 mois

Bupropion (Zyban LP 150) (1) : l/j x 1 semaine, puis l cp x 2/j (espacés de 12 heures) x 8 semaines

en arrêtant le tabac pendant la 2ème semaine

(contre-indiqué en cas d’épilepsie notamment)

Autres : soutien psychologique, thérapie cognitivo‑comportementale

1

1

2

1

2

1

1

1

QUESTION N°1 : 10 points

Identification du médecin et de la victime

Retranscrire les faits tels qu’ils sont relatés par la victime

Noter ce qui a été retrouvé à l’examen clinique (lésions, traumatisme…..)

Résultats retranscris des examens complémentaires prescrits

Apprécier la durée d’incapacité temporaire de travail personnel

Certificat établi à la demande de l’intéressée et remis en main propre pour tel ou tel usage

Dater, signer

Garder double du certificat dans le dossier médical

1

3

3

2

1

1

1

1

1

1

QUESTION N°2 : 15 points

Evènement traumatique

Syndrome de répétition ou reviviscence

Evitement persistant du sujet aux stimuli associés au traumatisme

Anxiété

Manifestations neurovégétatives avec :

des troubles du sommeil,

une irritabilité,

des difficultés de concentration,

des réactions de sursaut / hypervigilance

Durée des troubles

2

2

1

QUESTION N°3 : 5 points

Antécédents psychiatriques : particulièrement les autres troubles anxieux et la dépression,

Conduites addictives,

Niveau socio-économique bas

10

QUESTION N°4 : 10 points

ETAT DE STRESS POST TRAUMATIQUE

2

2

5

NC

5

1

QUESTION N°5 : 15 points

Ambulatoire

Arrêt de travail

Psychothérapies : psychodynamique ou cognitivo-comportementale

Hypnose possible

Chimiothérapie par inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine (ISRS) 

Benzodiazépine à utiliser avec précaution devant les complications et les risques de dépendance chez ces sujets

2

3

3

2

QUESTION N°6 : 10 points

Névralgie Sciatique

Hernie discale

L5-S1

Droite

1

1

2

2

2

NC

2

QUESTION N°7 : 10 points

Ambulatoire

Repos au lit

Antalgiques per os

Myorelaxants per os

Anti-inflammatoires non stéroïdiens per os

En l’absence de contre-indications

Surveillance

5

QUESTION N°8 : 5 points

10%

1

1

1

1

1

2

1

1

QUESTION N°9 : 10 points

Evolution très variable :

30% des patients : régression complète des symptômes

60 % conserveraient des manifestations

10 % présenteraient une stabilisation ou une aggravation des troubles.

Autres troubles anxieux

Troubles dépressifs (60 % des cas)

Conduites addictives (abus d’alcool et de tranquillisants, impulsivité, des idées suicidaires voire suicide)

Répercussions sociale et professionnelle fréquentes

3

3

4

QUESTION N°10 : 10 points

Phase d’impact ou d’hébétude (Choc émotif, stupéfaction, torpeur ; durée de quelques jours)

Phase de dépression (Durée de plusieurs semaines à un an, apparition d’une tristesse centrée sur le défunt, réalité environnante négligée)

Phase de récupération, de guérison, de restitution (Début vers le 6^ème mois)

4 + 2

2 + 1

1

2

1

1 + NC

1

QUESTION N°1 : 15 points

Polykystose hépato-rénale - autosomique dominante

Néphropathie héréditaire + argument de fréquence

(prévalence 1/1000, responsable de 5 à 10% des IRC terminales en France)

Hépatomégalie

Reins augmenté de taille avec contact lombaire

HTA

Probable hématurie microscopique - sans protéinurie

Insuffisance rénale  

2 + 1 + 1

1 x 4

1 + 1 + 1

3

1

QUESTION N°2 : 15 points

Bilan biologique

Ionogramme sanguin, calcémie, phosphorémie

albuminémie , PTH1-84 , NFS-Pq , réticulocytes

ionogramme urinaire , protéinurie des 24 h , ECBU +/- HLM

Ecographie rénale +/- doppler avec mesure des index de résistance

fond d’œil

10

3

7

QUESTION N°3 : 20 points

La présence d’anévrysmes intracérébraux car :

Fréquence 5 fois plus élevée que dans la population générale

La prévalence est d’environ 15% en cas d’antécédent familial

NB chez un patient atteint de PRAD la recherche de tels anévrysmes est effectuée en cas d’ATCD familiaux, de prodromes évocateurs, de profession à haut risque, avant une intervention chirurgicale majeure

Cette recherche s’effectue par angio-IRM ou TDM spiralé

2

4

2

2

QUESTION N°4 : 10 points

Maladie à transmission autosomique dominante donc

Son fils a 50% de (mal)chance d’être atteint

Le dépistage s’effectue par échographie rénale

meilleur dépistage à l’adolescence

Echo rénale positive :

< 30 ans : présence d’au moins 2 kystes uni ou bilatéraux

30 à 59 ans présence d’au moins 2 kystes dans chaque rein

> 60 ans : présence d’au moins 4 kystes dans chaque rein

une échographie rénale normale à 30 ans exclus le diagnostic de PRAD lié à PKD1 à 100% des cas, pas tout à fait vrai pour PKD2 ( kystes plus tardifs)

5

2 + 2

5

2

2

2

QUESTION N°5 : 20 points

Examen : Cross match (test de lymphocytotoxicité)

Procédé : sérum du receveur avec lymphocytes T et B du donneur

NB : sa positivité contre indique la greffe

Recherche : des Anticorps anti HLA préformés chez le receveur (dirigés contre les antigènes HLA du donneur)

Circonstances de formation de ces AC : grossesse 

ATCD de transfusion sanguine

ou de greffe d’organes

10

5

QUESTION N°6 : 15 points

Maladie à CMV (cytomégalovirus) 

Car

- Transplantation rénale (infection favorisée par le traitement Immunosupresseur, risque le plus important en cas de greffe rénale par rapport aux autres greffe d’organes)

- Argument de fréquence : en transplantation rénale 60% des receveurs présenteront une infection à CMV et 20% seront symptomatiques (maladie à CMV)

NB : l’incidence de l’infection dépend très largement des statuts sérologiques donneur receveur, ainsi une primo-infection donneur + et receveur- se développe chez 60% des receveurs ; une réactivation (D-/R+) ou une surinfection (D+/R+) concerne 50% des patients

- présence de signes cliniques et biologiques évocateurs : fièvre, cytolyse hépatique, leucopénie

Le diagnostic est confirmé par la mise en évidence d’une antigénémie pp65 positive (évaluation semi quantitative de la charge virale par détection de l’antigénémie pp65 dans les leucocytes du sang périphérique en immunofluorescence)