L’EXTERNAT

Le deuxième cycle des études de médecine est communément appelé « externat de médecine ». Il permet de valider le Diplôme de Formation Approfondie en Sciences Médicales (DFASM), en 3 ans, qui représente l’équivalent du niveau Master dans le cadre d’un cursus normalisé Licence-Master-Doctorat (processus de Bologne).

Reconnue comme la partie des études médicales la plus stéréotypée, elle est un alliage de stages et de cours alternés à mi-temps ou en temps complet permettant d’avoir l’apport de connaissances théoriques et pratiques nécessaire lors de l’internat et pour la pratique future.

À la sortie du DFGSM, l’étudiant connaît les grands mécanismes du corps humain, a un bagage important en sciences fondamentales et sait désormais faire l’examen clinique d’un patient. Il pourra mettre en oeuvre ses connaissances et les approfondir dans des contextes pathologiques.

362 items répartis en plusieurs référentiels constituent le programme de ce deuxième cycle (Infections urinaires, orientation diagnostique devant un déficit neurologique, polyarthrite rhumatoïde…).

L’externe en médecine a 3 ans pour assimiler les manifestations cliniques, les mécanismes physiopathologiques et les démarches thérapeutiques appliquées à chaque pathologie de chaque discipline médicale et chirurgicale (cardiologie, dermatologie, urologie…) !

Il partage alors son temps entre les cours à la fac, les stages à l’hôpital, le travail personnel à la BU et les séances de préparation aux ECNi que sont les conférences.

Les enseignements du DFASM permettent d’avoir une approche centrée sur les compétences à acquérir pour le bon exercice de notre futur métier. On retrouve des compétences génériques nécessaires à l’exercice de la médecine quelque soit la spécialité exercée :

• Être clinicien, avec l’apprentissage de l’examen et du raisonnement clinique.

• Être communicateur, avec l’apprentissage de la communication avec le malade, avec la famille et avec le personnel soignant.

• Être coopérateur, membre d’une équipe soignante pluriprofessionnelle, soit la capacité à travailler au sein d’une équipe soignante et avec d’autres professionnels de santé.

• Être acteur·rice de santé publique, l’étudiant·e devant être capable de replacer le patient au cœur du système de soins et des problèmes de santé publique.

• Être scientifique, avec la capacité à comprendre la démarche de recherche clinique et fondamentale, nécessaire à l’apprentissage tout au long de la vie.

• Être responsable sur les plans Éthique et Déontologique, avec l’apprentissage de la déontologie et du comportement à adopter en tant que médecin.

• Être réflexif, c’est-à-dire avoir la capacité à se remettre en question et à auto-évaluer ses pratiques.

L’acquisition de ces compétences repose, dans toute la mesure du possible, sur l’intégration et la cohérence des enseignements théoriques et des stages, selon des modalités qui sont déterminées par chaque faculté.

Les enseignements théoriques concernent l’acquisition de connaissances disciplinaires et permettent la construction de compétences.

Les cours

Le programme du DFASM se découpe en 12 UEs théoriques et 1 UE « Stages et Gardes ».

Les enseignements se font sous forme de cours magistraux et de travaux dirigés, en plus petits groupes. On observe parfois quelques initiatives innovantes : jeux de rôle, travaux inter-filières (avec des étudiants d’autres formations de santé) ou encore entraînement en centre de simulation (sur mannequins). Elles restent malheureusement trop peu nombreuses.

Illustration de Vie de Carabin

Les stages

Les stages occupent la moitié du temps d’un externe : soit tous les matins, soit par périodes (alternance de x semaines de stage et x semaines de cours). L’étudiant·e passe en général dans 4 services différents au moins par an, qui correspondent si possible aux cours qu’il suit en parallèle (mais c’est loin d’être toujours le cas). Certains terrains de stage sont obligatoires :

• Un stage de chirurgie
• Un stage de médecine générale
• Un stage dans une unité d’accueil des urgences, de réanimation ou de soins intensifs.
• Autres services selon les facultés et leur équipe pédagogique

Certains stages sont recommandés comme la pédiatrie, la psychiatrie ou un stage en laboratoire, hospitalier ou de recherche agréé. Malheureusement, il n’est pas toujours possible pour tout le monde de passer sur ces terrains de stage en raison d’un trop grand nombre d’externes par promotion.

En stage, le compagnonnage est de mise : les anciens aident à la formation des plus jeunes. En effet, ce sont bien souvent nos internes qui nous prennent sous leurs ailes, qui nous apprennent les “ficelles du métier”.

Les chefs de clinique sont chargés de l’enseignement en stage : certains organisent des petites séances de cours pour les externes du service, d’autres demandent à ce que les externes présentent des cas en staff (une présentation d’un cas de patient rencontré dans le service avec la prise en charge, et bien souvent un rappel de cours pour les autres externes présents) ou à la visite.

Il existe de nombreuses façons d’organiser cet enseignement en stage, tout dépend de l’encadrement prévu par les médecins du service !

Si certains stages sont particulièrement formateurs, avec des cours, un véritable encadrement, la possibilité de faire des gestes, d’être associé à la prise en charge du patient… D’autres sont malheureusement des stages de “secrétariat”. Tout dépend de l’encadrement prévu et… de l’externe.

Sache que si tu montres une véritable motivation pour apprendre, une envie de t’investir dans la vie du service, tes chefs seront d’autant plus enclins à t’enseigner.

À la fin de chaque stage, les étudiants l’évaluent de manière anonyme. Ce système permet aux facultés d’avoir un retour et de pointer les problématiques de certains stages. Il permet également aux étudiants de se renseigner à l’avance sur l’encadrement et la formation des stages afin de faire des choix adaptés.

Déroulement des stages

Attention, ce qui suit est donné à titre indicatif : les hôpitaux ayant leur fonctionnement propre, il n’existe pas de schéma type.

En général, on débute la matinée par la visite, c’est-à-dire le tour des patients hospitalisés dans le service, on établit les plans de soins, les traitements, on effectue la surveillance… Même si dans certains stages la visite pour un externe se résume à “pousser le chariot” et à “faire des bons de sortie”, dans d’autres les externes sont réellement associés à la réflexion : on leur pose des questions, on leur explique le raisonnement employé dans le diagnostic et la prise en charge des patients… ce qui est très formateur. Outre le service comme on le connaît habituellement, les externes peuvent souvent aller en consultation avec leur senior, aider au bloc lors des stages de chirurgie, être dans les services d’hospitalisation de courte durée…

L’après-midi, pour les externes concerné·e·s, ce sont les entrées des patients. L’externe est souvent chargé de voir les patients qui viennent d’arriver pour les interroger et procéder à un examen clinique complet. Dans certains stages, l’externe à l’occasion d’effectuer des gestes : des ponctions lombaires, des biopsies cutanées, des intubations…

Les stages sont soumis à une validation dont les modalités doivent être définies par la commission “stages et gardes” de l’UFR. Les objectifs doivent être fixés dans un carnet de stage et évalués avec le référent à la fin du stage.

La rémunération brute annuelle des stages est fixée par l’arrêté du 12 janvier 2017. Les montants mensuels selon l’année d’étude au 1er février 2017 sont les suivants :

Cette rémunération est assurée par le CHU de rattachement. Si un étudiant redouble une année du deuxième cycle, il restera rémunéré pour l’ensemble des stages effectués.

À ne pas oublier : la moitié de l’abonnement à un titre de transport en commun peut être remboursée par le CHU sur simple demande auprès de la direction des affaires médicales du CHU si l’externe réside à plus de 15 km du CHU.

Les gardes

Le nombre de garde à effectuer pour valider le DFASM est fixé par la faculté : il doit être supérieur ou égal à 25. Ces gardes s’effectuent le plus souvent aux urgences mais pas seulement ! Il y a beaucoup de gardes en gynécologie, en orthopédie, en pédiatrie…

Les gardes, même si parfois éprouvantes, sont très appréciées par les étudiants qui acquièrent une autonomie : en effet ce sont souvent les premiers à voir le·la patient aux urgences, à faire l’examen clinique et à poser l’hypothèse diagnostique, ce qui permet ainsi de mettre en pratique les (nombreuses) connaissances acquises jusque là !

Les gardes durent soit 12h (nuit, dimanche et jours fériés), soit 24h (succession d’une nuit et d’un jour le dimanche ou un jour férié).

Après toute garde de nuit, l’étudiant est placé en repos de sécurité pour une période de 11h : il est alors exempt de toute activité qu’elle soit universitaire, hospitalière ou ambulatoire. Sa présence en stage, en TD ou en examen ne pourrait être exigée. L’indemnité́ pour une garde est de 52 € bruts.

Certaines gardes, se terminant avant minuit ou se déroulant la journée du samedi, ne sont pas rémunérées et ne bénéficient pas de repos de garde, n’étant pas considérées comme telles.

Le travail personnel

Le travail personnel est fondamental, surtout dans la préparation aux ECNi (Épreuves Classantes Nationales informatisées).

Ainsi, de nombreux livres dédiés au programme des ECNi sont en vente et disponibles dans tes BU, afin de mieux te préparer. Il est parfois difficile de choisir, alors demande à tes aînés ! Avec ces livres, tu apprendras non seulement les connaissances théoriques mais également la méthodologie. Aux ECNi, la maîtrise de la méthodologie de réponse est fondamentale.

Pour les ECNi, seuls les ouvrages édités par les collèges d’enseignants de la discipline font référence. Il est important de noter qu’investir dans ces livres représente un véritable budget comme le montre notre indicateur du coût de la rentrée. Il peut être intéressant de vérifier la disponibilité de ces ouvrages à la bibliothèque universitaire pour échelonner les dépenses ou s’en affranchir.

Gérer la pression des études

Les études de médecine sont longues, fascinantes mais parfois difficiles. Elles nous confrontent parfois à des situations peu courantes, effrayantes ou stressantes. Tous les jours ne sont pas roses à l’hôpital ou ailleurs, tout au long de ce cursus mais aussi de cette vie professionnelle particulière. Il convient, en cas de coups durs, de ne pas rester seul. Même si une famille sans médecin aura peut-être du mal à te comprendre, il faut garder contact avec des amis, des proches, des gens à qui en parler.

Au cours d’une enquête nationale auprès de 21 000 étudiants, externes, internes et chefs de clinique, il a été montré que près de 66% d’entre nous présentent une anxiété symptomatique (versus 22% dans la population générale), 27% des symptômes dépressifs (versus 10%) et 23% des idées suicidaires (versus 4%). Ces chiffres ne sont pas là pour t’affoler, mais te rappeler qu’il est humain de ressentir ces choses là, qu’elles sont fréquentes en médecine et qu’elles ne traduisent en rien une “fragilité”. Ressentir ces symptômes doit simplement t’encourager à parler à quelqu’un (amis, famille, psychologue, médecin, association…) qui sera là pour t’aider à passer le cap.

N’hésite pas à te rapprocher de ta faculté pour te renseigner sur les interlocuteurs. Certaines facultés proposent des structures spécifiques pour te permettre de faire le point : BIPE (Bureau d’Interface Professeur-Étudiant·e), groupe de discussion, association… Tu peux également te rapprocher de l’ANEMF en envoyant un mail à sos@anemf.org afin que nous te mettions en relation avec des structures proches de chez toi. Ne reste pas seul, parles-en !

Les séances de préparation à l’ECNi (“conférences”)

Comme pour tout concours, il existe des préparations en parallèle. Tu l’as vécu en PACES, c’est à nouveau le cas ici: prépa ou tutorat ? Il existe de plus en plus de tutorats publics, soit par les associations (d’externes, d’internes voire de chefs), soit par la faculté.

Elles sont généralement peu chères voire gratuites. Le plus souvent réalisées par les internes et chefs de clinique de la faculté, elles restent cependant toujours sous l’égide des professeurs universitaires. Nous t’invitons à te renseigner sur ces tutorats auprès des étudiant·e·s qui y sont inscrits.

Il existe également des établissements de préparation privés (ou “conférences”). Souvent bien plus chers, certains offrent davantage de services que les tutorats mais ils ne sont pas toujours indispensables à la préparation des ECNi. De même, renseigne-toi auprès d’étudiants qui y sont inscrits (attention, pas auprès des étudiants présentant la prépa qui, eux, sont rémunérés pour te convaincre !).

De plus en plus, grâce au passage aux ECNi, les conférences se font en ligne : elles sont généralement moins chères et permettent aux étudiants d’avoir accès à un ensemble de dossiers/questions avec corrections pour s’entraîner à son rythme et sont parfois agrémentées de vidéo ou d’espaces de discussion avec les enseignants.

Par ailleurs, la plateforme nationale SIDES comprend une énorme base de données de questions isolées et de dossiers progressifs typiques des ECNi, avec la correction, pour s’entraîner gratuitement.

Des ECNi blanches sont également organisées. Il en existe à l’échelle nationale, organisées par les prépas privées et, parfois, à l’échelle régionale lorsqu’elles sont organisées par les facultés (les ECNi blanches Grand Ouest, par exemple, regroupent six facultés : Angers, Brest, Nantes, Poitiers, Rennes et Tours).

Bien souvent, en parallèle, les étudiants se retrouvent régulièrement en “sous khôlle” : 3 à 5 étudiants qui travaillent sur un sujet puis se corrigent les uns les autres. Cela permet de s’entraîner dans une ambiance plus détendue, de s’entraider et aussi de se mettre à la place du correcteur !

Les évaluations

L’étudiant·e doit démontrer ses connaissances lors des évaluations théoriques (partiels) mais aussi lors d’évaluations de stage.

Ces évaluations sont cadrées par les “Modalités de contrôle de connaissance” qui sont votées chaque année en conseil de faculté. Elles doivent être communiquées aux étudiants dans le règlement des études. N’hésite pas à transmettre tes commentaires sur ces évaluations à tes représentants étudiants afin qu’ils les fassent modifier, si besoin !

Le CCC : Certificat de Compétence Clinique

Le Certificat de Compétence Clinique (CCC) est organisé sous la forme d’une épreuve de mise en situation clinique auprès d’un·e patient ou d’une épreuve de simulation.

Le CCC fait la part belle à la clinique et l’interaction patient-soignant, là où les partiels évaluent en priorité les connaissances théoriques… Les connaissances mobilisées pour cette épreuve sont issues de l’ensemble du programme du DFGSM et du DFASM. L’accent est également porté sur l’acquisition des compétences génériques, détaillées plus tôt.

Après cette épreuve, le jury évalue si les compétences attendues de l’étudiant sont acquises. Une session de rattrapage est organisée avant la date de validation du deuxième cycle. Pas d’inquiétude : la réussite au CCC est très bonne : il vise essentiellement à vérifier les compétences de base avant d’aborder l’internat.

Les ECNi : Épreuves Classantes Nationales

Les Épreuves Classantes Nationales (ECNi) constituent le point d’intérêt primordial pour la quasi-totalité des étudiants en médecine dans notre pays.

En effet, la réussite à ces épreuves conditionne l’accès au troisième cycle (l’internat) et surtout le choix de la spécialité et de la ville de troisième cycle de chaque étudiant·e.

Ces épreuves sont constituées de :

• Dossiers Cliniques Progressifs (DCP ou DP) composés d’une série de questions sur des aspects préventifs, diagnostiques, thérapeutiques, pronostics, éducatifs…

• LCA (Lecture Critique d’Article)

• Questions Isolées (QI)

Les questions et les réponses attendues pour chaque dossier font l’objet de l’élaboration d’une grille. Pour élaborer au mieux ces grilles, les professeurs mobilisés sont attentifs aux textes de recommandations publiés par les sociétés savantes, par les collèges de spécialités, les agences et la Haute Autorité de Santé.

De leur côté, les très nombreux étudiants qui se présentent aux ECNi et qui ont suivi leurs études dans l’une ou l’autre des facultés françaises sont également très attentifs aux différents textes à «haut niveau de preuve», comme les recommandations de pratique clinique, les consensus d’experts, les revues méthodiques, les méta analyses, etc.

Les dates et centres d’examen des ECNi sont connus à l’avance. Les épreuves se déroulent sur tablettes.

Classement et Répartition des postes d’interne

Le classement aux ECNi sert de base au choix des postes d’internes. Les étudiants choisissent leur affectation dans l’ordre du classement, dans la limite des postes disponibles. Le nombre d’internes à former par spécialité et par subdivision est déterminé par arrêté du Ministère de l’Enseignement Supérieur, de la Recherche et de l’Innovation et du Ministère des Solidarités et de la Santé. N’hésite pas à consulter notre guide sur la procédure du choix de poste !

Les étudiants doivent choisir leur spécialité ainsi que 28 subdivisions possibles. La réforme du troisième cycle, entrant en vigueur à la rentrée 2017, remodèle les spécialités accessibles à l’issue des ECNi.

44 Diplômes d’Études Spécialisées (DES) existent désormais avec 30 DES médicaux, 13 DES chirurgicaux et le DES de Biologie Médicale.